ENFERMEIRO AUDITOR PL

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CARGO ATUAL: ENFERMEIRO AUDITOR PL
ÁREA: CONTAS MÉDICAS

DESCRIÇÃO:
Atuar de forma autônoma no setor de Contas Médicas, identificando eventuais desvios de cobrança nos valores apresentados e avaliando a qualidade dos serviços prestados, por meio da equipe multidisciplinar de atendimento assistencial, assegurando que os pagamentos aos prestadores de serviços sejam efetuados corretamente e dentro dos prazos, conforme os contratos e legislações vigentes.


RESPONSABILIDADES:
● Acompanhar novos enfermeiros auditores, monitorando o período de treinamento, para assegurar o cumprimento dos processos exigidos pela empresa;
● Analisar e responder aos recursos de glosas, por meio de relatório formal, fornecendo orientações aos prestadores, a fim de dirimir dúvidas e divergências relacionadas aos faturamentos e possibilitar possíveis restituições parciais ou totais de valores financeiros;
● Colaborar como multiplicador de novas implementações da Operadora, replicando as informações e diretivas às equipes, a fim de garantir o cumprimento das atividades dentro dos padrões determinados pela empresa;
● Efetuar o devido preenchimento de planilhas de resultados das análises, seguindo procedimento padrão, para a devida conferência final e liberação das faturas para pagamento;
● Multiplicar a metodologia de trabalho definida pela empresa, disseminado aos colaboradores, a fim de garantir a padronização das atividades e ações junto aos prestadores credenciados durante as auditorias externas;
● Apoiar a condução de negociações sobre glosas e divergências com a equipe de auditoria e faturamento, acompanhado pelo superior, se necessário, zelando pela relação entre a Operadora e o credenciado, a fim de garantir o aceite e desconto dos valores indevidos;
● Providenciar as ações corretivas, atuando em conjunto com as áreas parceiras para promoção das ações, a fim de garantir a idoneidade e qualidade dos prestadores credenciados, bem como garantir a recuperação valores financeiros, prevenção dos futuros sinistros e repreensão às condutas de fraudes e abusos;
● Elaborar e enviar relatórios de glosas, sempre que houver divergências nas contas apresentadas, de acordo com o padrão previsto no Padrão Obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar – Padrão TISS (RN nº 305) e de acordo com contrato vigente, com objetivo de efetuar a retenção provisória do valor, evitado risco de pagamento indevido;
● Participar da emissão e apresentação relatórios para a gestão, informando dados referentes a produtividade realizada no mês, glosas aplicadas e anuídas e glosas retidas para discussão futura, com objetivo demonstrar a efetividade do trabalho realizado e a representatividade financeira e justificar a necessidade dessa atuação;
● Elaborar os relatórios para esclarecimentos em geral de assuntos da área apresentando o embasamento dos apontamentos analíticos e das ações corretivas sugeridas, assegurando a transparência do processo;
● Identificar os desvios nas cobranças, pontuando pagamentos de sinistros com suspeitas de fraudes, abusos através de modelagem dos dados e parametrização técnica das ferramentas de trabalho, a fim de assegurar que os pagamentos sejam liberados corretamente;
● Organizar e conferir os dados da auditoria realizada;
● Elaborar a planilha denominada “Capeante”, de modo que haja a formalização da análise realizada, bem como dos descontos de glosas e o aceite por ambas as partes, bem como garanta a entrega do faturamento de forma ágil e eficiente;
● Realizar auditoria em hospitais e prestadores de alto custo, com base nas análises de prontuários e demais documentos correlacionados, com objetivo de descontar eventuais cobranças indevidas;
● Realizar o agendamento da auditoria externa, respeitando a disponibilidade dos prestadores e quantidade de dias necessários para a execução da auditoria das contas, com objetivo de evidenciar cobranças indevidas, procedimentos não realizados, e a qualidade dos serviços prestados, conforme relatos em prontuários;
● Sinalizar problemas e sugerir melhorias para a elaboração dos contratos com os credenciados, garantindo a devida interpretação das cláusulas ali apresentadas.
● Executar demais atividades correlatas conforme necessidade ou a critério do superior.

FORMAÇÃO NECESSÁRIA:
Graduação completa em Enfermagem com Coren Ativo.
Pós-graduação completa Auditoria em Serviços de Saúde; Auditoria em Enfermagem; Gestão em Saúde ou Gestão Hospitalar ou áreas correlatas.

EXPERIÊNCIA NECESSÁRIA:
Experiência mínimo de 2 anos em atividades na área assistencial ou hospitalar.
Desejável experiência de 2 anos em contas médicas, auditoria em saúde, análise de glosas, faturamento hospitalar ou operadoras de saúde.

CONHECIMENTOS DESEJÁVEIS:
Conhecimento em Auditoria em Contas Médicas e Auditoria de Enfermagem
Noções de faturamento hospitalar e operadoras de planos de saúde
Conhecimento do Padrão TISS (RN nº 305) e regras de troca de informações em saúde suplementar
Leitura e análise de prontuários médicos e documentação assistencial
Conhecimento em glosas hospitalares (análise, contestação e recursos)
Noções de contratos de prestação de serviços em saúde e regras de cobertura assistencial
Conhecimento em indicadores assistenciais e financeiros em saúde
Familiaridade com legislação da saúde suplementar (ANS)
Domínio intermediário de Excel e ferramentas de análise de dados
Desejável vivência com sistemas hospitalares e/ou operadoras de saúde
Noções de qualidade e segurança do paciente.
Capacidade de análise crítica, organização e atenção a detalhes
Habilidade para atuação com equipes multidisciplinares.

LOCAL:
SEDE BRASIL - Jardim Paulista - SÃO PAULO

HORÁRIO:
08:00 AS 18:00 - SEG a QUI/ 08:00 AS 17:00 - SEX- FLEX (220 hs)

SALÁRIO:
De R$ 7.800,00 á R$ 7.900,00 (Valor aproximado, podendo haver alterações)

Sobre o Processo Seletivo:

1º passo: serão analisadas todas as inscrições recebidas via sistema (SAP);

2º passo: somente os candidatos que atendem os pré-requisitos da vaga, receberão o convite para realizar as avaliações;

3º passo: após os resultados das avaliações, serão convocados para entrevista com o Time de Recrutamento e Seleção;

Obs.: os candidatos fora do perfil serão desclassificados automaticamente e receberão a notificação por e-mail.

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